工伤一次性赔偿协议书

工伤一次性赔偿协议书

甲方：
性别： 出生日期： 年 月 日
身份证号码： 联系电话：
家庭住址：
乙方：西安中洁建设工程有限公司
单位地址： 陕西省临潼市
单位代表： 邵战鹰
鉴于甲方于2011年5月20日在海南英利一期项目工地违反安全操作规程坠伤一事，依照国家有关法律及海南省地方法规等有关规定，双方对相关法律法规、是否属于工伤及处理结果均已清楚了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的原则，通过友好协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》及相关法规，双方达成如下协议：
一、 赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于2011年5月22日前已支付甲方住院医药费及生活费共计人民币 3000元，乙方已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款 2000元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医疗费、医疗器具费等相关费用）共计人民币 10000元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签订之日乙方即以现金方式付人民币 10000元；
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
六、本协议签订后双方无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼权利。
七、违约责任：
1、乙方延迟付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费等。
八、以上条款双方均自愿严格遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）
代表：（签字）
鉴证：（签字）

年 月 日 年 月 日