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附件2编号:

浙江省中小学第六届优秀自制教具评选教师作品申报表

自制教具名称:

申报者:

申报者所在单位:

作品学科类别:请在确认的学科上划"√"

□小学语文(XYW)□小学数学(XSX)□小学科学(XKX)

□小学综合实践活动(XZH)□小学音乐(XYY)□小学美术(XMS)

□小学体育(XTY)

□语文(YW)□数学(SX)KX)

□物理(WL)□化学(HX)□生物(SW)

□综合实践(ZH)□地理(DL)(YY)MS)

□体育(TY)□特教(TJ)

A,申报者情况

第一作者姓名性别民族出生年月申报者

免冠照片学历专业专业技

术职务单位全名单位地址邮编家庭地址移动E-mail号第二作者姓名性别民族出生年月申报者

免冠照片学历专业专业技术职务单位全名单位地址邮编家庭住址移动E-mail号第三作者姓名性别民族出生年月申报者

免冠照片学历专业专业技术职务单位全名单位地址邮编家庭住址移动E-mail号B,与申报相关的问题

自制教具名称制成日期专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期(附专利批准证书复印件)申请日期论文发表情况登载论文的报刊名

刊登日期登载论文的题目使用的主要

材料及估价

外协项目

及估价

自

制

教

具

介

绍

(可另附页)教情

学况

中和

使效

用果

提供的材料

申报作品所□作品研究论文

附件:□论文附录(图纸,图表,调查问卷样表等)

□数据光盘或软盘

总计:件.申报者确认事宜

我(们)确认所有申报资料属实.同意公开所申报技术资料(包括专利资料),并同意主办单位在编写相关出版物时采用.

申报者签名:年月日申单

报位

者的

所意

在见

学校盖章

学校校长(负责人)签名:年月日市教育局意见该作品于年月日在市第届自制教具评选活动被评为优秀作品等奖.同意上报参加浙江省中小学第六届优秀自制教具评选活动.我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实.

分管局长签名:教育局盖章

年月日备

注

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